Veo y escucho con asombro y perplejidad, con motivo del accidente ferroviario en Córdoba, cómo el presidente de RENFE, el ministro de Transportes y, por extensión, buena parte del gobierno y la prensa afirman “que no hubo error humano”. A los que estudian la siniestralidad, una afirmación tan tajante, les resulta arriesgada pues conocen que detrás de cada accidente, salvo en fatalidades como caídas de meteoritos o cosas similares, siempre subyacen los errores humanos, a veces colectivos y diluidos detrás de organizaciones o departamentos. (...)
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Seguramente se refieren con esas afirmaciones a que no hubo infracción, fallo, negligencia o incumplimiento de procedimientos por parte de los maquinistas, y desde ese punto de vista, pueden ser aceptables.
Aquellos que han dedicado buena parte de su vida a analizar, tanto incidentes como accidentes (la mayoría de ellos en aviación), saben muy bien que detrás de cada siniestro suele haber la concatenación de varias causas. La eliminación de uno o varios de esos errores humanos, casi siempre latentes, hubiera evitado la catástrofe o mitigado los daños y el número de víctimas. Es frecuente, para el no versado, fijarse solamente en la causa última del desastre y echar la culpa a la fatalidad, rotura de una pieza o al fallo humano activo sin pararse en otras consideraciones a veces alejadas ¡hasta años! en el tiempo. Esas causas pueden ir desde fallos en la organización, falta de recursos, fallos en el diseño, fallos en el mantenimiento, inspecciones deficientes, procedimientos no actualizados, falta de entrenamiento, exceder los parámetros o límites proyectados, negligencia o indolencia y así, un sinfín más hasta llegar a la vulneración deliberada de los reglamentos o procedimientos establecidos.
El Titánic
Pondré un ejemplo intencionadamente alejado del mundo ferroviario y de la aviación para ilustrar esto. Nada mejor que irnos al hundimiento del RMS Titánic, probablemente, el desastre más investigado de todos los tiempos y que costó unas 1500 vidas. Los investigadores han encontrado hasta 17 errores humanos (no se tiene en cuenta la ausencia de Luna, oleaje y bajas temperaturas que también influyeron) que hubieran evitado la catástrofe o minimizado el número de víctimas y que van más allá de un caprichoso iceberg que se cruzó en la ruta del transatlántico. Estos factores resumidos son: remaches y planchas de hierro de mala calidad por las prisas y presupuestos; incendio previo en las carboneras al que no se dio importancia y pudo debilitar los mamparos; exceso de velocidad para batir récords; desoír las repetidas advertencias de hielo de buques vecinos; falta de binoculares por parte de los vigías; escasez de botes salvavidas; ausencia de entrenamiento en simulacros; cambios en parte de la tripulación a última hora; incorrecta maniobra de evasión; incorrecta evaluación de los daños; mala conciencia situacional por el convencimiento de ser insumergible; mala gestión en la evacuación; incorrecta interpretación de las bengalas de auxilio –pensaron que era un fiesta– por parte del cercano buque SS Californian cuyo telegrafista, además, había apagado el equipo; mala gestión de las llamadas de socorro… Este tipo de errores son muy similares a los que se observan en la mayoría de accidentes y probablemente alguno de ellos esté presente en el accidente de Adamuz. Veamos las defensas para estos errores:
El modelo de queso suizo de Reason
Aunque en la actualidad genera controversias por no ser considerado suficientemente proactivo, en los años 90, el psicólogo James Reason propuso un modelo, aún vigente, para estudiar la causalidad y mitigar los accidentes. Consideraba que el riesgo cero no existe y que, en los accidentes, hay causas latentes de diversa índole que por separado no llegarían al desastre, pero cuando confluyen hacen que este sea inevitable. Para ilustrarlo de una manera gráfica ideó una metáfora visual fácilmente entendible: se imaginó los distintos tipos de defensa que las organizaciones ponen entre el peligro y el accidente como varias lonchas de queso suizo con agujeros. Cuantas más lonchas más barreras. Estas barreras o rebanadas tienen fallos (que son los agujeros) aleatorios y en constante movimiento. Cuando el vector oportunidad avanza hacia el accidente, esas barreras impiden que se produzca pues solo una remota fatalidad alinearía tantos agujeros.
Causas e investigaciones
Es pronto para saber las causas reales del descarrilamiento del tren Iryo y el posterior choque del Alvia. Tampoco es ese el propósito de este escrito. Tiempo habrá. Las investigaciones preliminares aparecidas en la prensa en base a conjeturas, anamnesis e investigaciones de la Guardia Civil (recordemos que actúa como policía judicial y no es la Comisión de Investigación de Accidentes Ferroviarios) apuntan a un mantenimiento deficiente de las infraestructuras. Siguiendo lo repetidamente expuesto respecto a la concatenación de causas no sería nada extraño que, además de ello, hubiese más cosas incluyendo fallos humanos. Una muestra es la divulgación de las conversaciones entre el Centro de Control y los trenes tras el accidente que pone los pelos de punta viendo la desorganización, displicencia y desconocimiento de lo que ocurría. Eso no deja en buen lugar a Adif.
La Comisiones de Investigación
Conozco muy bien cómo actúan las comisiones de investigación de accidentes aéreos, no tanto las de ferroviarios y marítimos. La palma, por prestigio, meticulosidad e independencia se la lleva la americana NTSB. Tanto es así, que sus investigaciones se extienden a accidentes de todo tipo incluyendo marítimos y ferroviarios. Es absolutamente independiente de cualquier organismo gubernamental incluyendo la misma FAA. En España las cosas son distintas.
Cada medio de transporte tiene sus propias comisiones de investigación: CIAIAC, CIAIM y CIAF (aéreos, marítimos y ferroviarios, respectivamente). Cada una pende de su ministerio correspondiente lo que hace dudar mucho de su imparcialidad cuando toca resolver asuntos de su departamento y son juez y parte a la vez.
Desde hace 10 años, Europa viene instando a que se corrija esto. Por fin se ha creado por Ley un organismo inspirado en la NTSB: la AIITAI (Autoridad Independiente para la Investigación Técnica de Accidentes e Incidentes). Todavía está a falta de desarrollo reglamentario, nombramientos y ubicación por lo que las investigaciones las está llevando a cabo CIAF. Sí, el mismo organismo que en el descarrilamiento de Angrois de 2013 echó balones fuera y determinó que el único responsable era el maquinista.
Hay que aclarar que el propósito de las Comisiones de Investigación es analizar las causas para que el accidente no se vuelva a repetir y no el de buscar culpables. Para eso está la Policía Judicial (Guardia Civil), peritos judiciales y de parte. No obstante, la Autoridad Judicial puede recabar a esas comisiones sus conclusiones.
Respecto a las conclusiones, estas pueden tardar mucho tiempo, usualmente hasta un año. Eso no quiere decir que no puedan emitir, cuando la seguridad se ve comprometida, informes preliminares para advertir a los operadores. Es más, los propios fabricantes (aeronáuticos), cuando hay la más mínima sospecha de un fallo mecánico en un modelo, automáticamente emiten un boletín urgente de alerta y paralizan toda la flota a nivel mundial hasta efectuar determinadas comprobaciones o correcciones.
Es aquí donde cobra importancia la reducción preventiva en los límites de velocidad en las líneas de Barcelona y Valencia por parte de ADIF, que seguramente se contemple en sus protocolos. ¡Anda que no le han dado caña al ministro de Transportes por esta decisión! que es de las pocas correctas que ha tenido. Bueno… eso y acudir puntualmente a la prensa donde, ni siquiera los suyos han tenido piedad. En la durísima entrevista de esta tarde en La Cuatro me parecía estar viendo en él al travieso de Bart Simpson cuando le achacaban cualquier cosa y decía “¡yo no he sido!”.
Conclusión
Es muy pronto para determinar la causa del accidente. Es muy probable que las malas condiciones de la vía sean el factor más importante sin descartar la concurrencia de otros. Esto, por sí solo, implica fallos humanos ya sea en el mantenimiento o en la inspección. Los fallos humanos a veces están escondidos y diluidos detrás de las organizaciones y, en ocasiones, obedecen a falta de presupuesto.
Respecto a la pregunta del encabezado ¿seguro que no hubo fallo humano?, habrá que esperar a la CIAF. ¿Que no ha habido fallo? ¡Sujétame el cubata! Ya veremos si al final no se hace responsable al pobrecillo Perico de los Palotes que hizo la soldadura con termita hace unos meses.